临床病例讨论左肺大面积实变伴支气管充气征
体温37℃，脉搏82次/min，呼吸频率22次/min，血压/84mmHg(1mmHg＝0.kPa)。双肺呼吸音稍粗，左肺闻及湿啰音。实验室检查：血常规白细胞为5.1×/L，中性粒细胞为0.59。血糖为5.88mmol/L，ESR为8mm/1h，D－二聚体为2.18mg/L。尿常规、粪常规、血常规、肝肾功能、病毒系列、痰细菌培养均未见异常。各项肿瘤标志物及自身免疫化检查项目均无阳性结果。血气分析示pH为7.39，PaCO2为33.5mmHg，PaO2为.7mmHg。
入院诊治经过年4月12日胸部CT(图1-4)示：左肺上叶舌段大叶性肺炎，右肺散在炎症。4月13日行支气管镜检查示：气管、支气管管腔通畅，黏膜光滑，左上叶支气管管腔未见新生物，黏膜光滑，略显苍白，无出血及脓性分泌物溢出。支气管灌洗液微生物学培养和病理细胞学检查均无阳性发现。给予头孢西丁、阿奇霉素抗感染治疗后，患者咳嗽气急症状明显好转，年4月23日出院。年5月21日至我院复查胸部CT示左肺大片实变影(图5-8)，较前片无吸收，遂再次收入院。
图1-4年4月12日胸部CT可见左肺大面积实变影及右肺散在实变影，边缘稍有渗出，支气管充气征明显
图5-8年5月21日胸部CT可见肺部实变影较4月12日无明显吸收
讨论顾贤栋(医院呼吸内科)：本病例特点：(1)中年女性，急性起病，否认慢性疾病史。(2)抗感染疗效不佳。(3)无特殊阳性体征及症状。(4)CT提示左肺上叶大片实变影，可见支气管充气征；支气管镜未见明显异常，仅支气管黏膜颜色苍白；血常规、ESR、肿瘤标志物、痰检全部阴性。考虑感染性及非感染性疾病均有可能，非感染性可能性大。首先考虑肺腺癌：肺腺癌的影像学表现与一般大叶性肺炎有许多相似之处，早期易误诊。该疾病好发于中年女性，其特点是抗感染治疗无效，与该患者表现相符。但该患者肿瘤标志物及痰检阴性。其次应考虑肺淋巴瘤：其中肺黏膜相关性淋巴瘤(MALT)的CT表现常为肺内实变影，病变范围一般较大，肺炎样肺实变的阴影可累及1个肺叶及多个肺叶。病变内出现含气支气管征为其另一常见征象，多不引起支气管阻塞，与该患者相符。但CT增强未见肺门、纵隔淋巴结增大，与该患者不符。最后考虑肺栓塞，患者有咳嗽咳痰伴胸闷病史，实验室检查见D－二聚体轻度升高。如肺栓塞有局部肺部血供减少易合并感染，与CT所示肺大片实变影相符。但该患者无肺栓塞发生的相关危险因素(骨折、服用避孕药、下肢静脉血栓等)；且心电图正常；CT增强亦未见肺动脉增宽、右心房及右心室增大。
此外，该患者仍有感染性疾病可能。符合肺实变、抗感染治疗无效、辅助检查基本正常的感染性肺疾病有以下2种：(1)肺真菌性感染：特别是隐球菌性肺炎，可引起肺叶大面积实变，可有支气管充气征，临床症状无特异性，抗感染治疗无效。(2)肺寄生虫性肺炎：多见于肺吸虫病、肺孢子菌病等。与此患者胸部CT所示大片实变影，咳嗽、咳痰等不典型症状相符。
朱海星(医院呼吸内科)：该患者的症状无特殊性，辅助检查除CT肺实变及支气管充气征外无特异性发现。尽管血常规正常，但仍考虑感染性疾病可能性最大。延迟吸收性肺炎(非典型病原体可能)可能性最大：患者为中青年女性，反复抗生素治疗无效，提示不典型性病原体感染可能。因为肺炎未吸收，所以CT显示大面积肺实变。但支气管腔内未堵塞，所以支气管镜见气管通畅、黏膜光滑。但是患者胸部CT显示右内侧段、左舌叶及背段实变影、枯树枝征，病变周围有磨玻璃样影，所以仍不能排除非感染性疾病，包括肺MALT和肺腺癌。MALT的不支持点为抗生素治疗后症状有缓解。而肺腺癌的不支持点为患者无水样痰，且病程较短。吴晓丹(医院呼吸内科)：该病例特点为：(1)中年女性，病史短，无特殊症状。(2)胸片发现左上肺阴影，而白细胞不高。(3)抗生素治疗后一过性症状有好转，但影像学显示炎症无吸收。结合上述特点，该患者肺部感染性及非感染性疾病均有可能。感染性疾病首先考虑肺真菌感染，包括隐球菌、曲霉(包括变应性支气管肺曲霉病)、毛霉等。需详细询问患者的家禽家畜接触史等。复查胸部CT观察肺浸润的变化及是否有月晕征、液化空洞等。及进一步进行痰真菌培养、隐球菌乳胶凝集试验、GM试验、血嗜酸粒细胞计数、IgE等检查以明确。其次应考虑肺结核，肺结核好发于肺上叶尖后段和下叶背段，影像学形态多样。下一步应复查胸部CT，观察是否有干酪坏死和空洞形成。查痰涂片抗酸染色＋结核菌培养、TSPOT等。最后应考虑隐源性机化性肺炎(COP)，该病初期有流感样症状，咳嗽，活动后气促。双肺多发斑片状浸润影，呈游走性。下一步应行病理学检查以明确。非感染性疾病中，与此患者临床表现及辅助检查相符的有肺MALT、肺腺癌及肺栓塞。需要进一步完善肺CTA及肺组织活检以明确。商艳(医院呼吸内科)：该病例的特点为临床症状轻微，合并影像学肺部多发实变影及支气管充气征。胸部CT显示肺左上叶、左舌叶、右下叶基底段多发的实变影，边缘稍有渗出，相对比较光整，尖端指向肺门，左侧较右侧重，支气管充气征明显。支气管充气征是指在病变的肺组织区域中见到透亮的支气管影。其实质是肺泡被大量炎性渗出物填充，密度增高，而支气管内气体无明显减少，两者形成强烈密度对比。从该患者临床及影像学表现而言，较符合肺部淋巴瘤。其特点是除咳嗽、咳痰外无特异性症状，症状轻，病程长、发展慢。除此之外，以下几种疾病仍不能排除：COP、肺腺癌、肺真菌感染及肺栓塞。建议下一步行CT引导下肺穿刺或开胸肺活检以明确。沈策(医院呼吸内科)：患者最终于年5月30日行CT引导下肺穿刺活检，结果示：穿刺活检组织符合黏膜相关淋巴瘤(图9-13)。肿瘤组织免疫酶标记结果：CD5(＋)、CD20(＋)、CD3(小灶＋)、PAX－5(＋)、CD79a(弱＋)、Ki67(3%＋)、Bcl－2(－)、Bcl－6(－)、Mum－1(－)、CD4(－)、CD21(－)、CD23(－)、SMA(－)、CD34(－)、CD(－)、CD38(－)、CD30(－)、ALK(－)、KP－1(－)、CD(－)、CD10(－)、PGM－1(－)、TTF－1(－)、Napsin(－)、CD43(－)、EMA(上皮＋)、CK(上皮＋)。后转入血液科，采用CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松)方案化疗，治疗过程中出现严重的药物不良反应后停止化疗，此后每3～6个月复查1次胸部CT，共复查4次，左肺实变影未见明显变化。图9肺穿刺病理HE染色可见大量不规则细胞核的小淋巴细胞浸润 高倍放大
图10-13免疫组织化学结果显示CD5阳性(图10)、CD20 阳性(图11)、Ki% 阳性(图12)、PAX5 阳性(图13) 高倍放大
黏膜相关性淋巴瘤(MALT)是指肺、甲状腺、唾液腺、胃肠道等的黏膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤的一种。以胃黏膜相关性淋巴瘤最为常见。肺黏膜相关淋巴组织样淋巴瘤的发病机制目前尚不清楚，一般认为是在各种抗原的持续刺激下，机体产生过度免疫反应，肺支气管形成黏膜相关淋巴组织，最终发展为淋巴瘤。
该病的发病年龄常见于中老年人，平均约50岁，无性别差异。临床进展较为缓慢，病程长。以肺部症状为首发症状，也可无症状及体征。可有低热、干咳、胸痛、胸闷、活动后气急、乏力，也可以出现痰中带血丝。该病影像学可分为实变型、肿块型、结节型、混合型等，病变可发生于单侧或双侧，多为肺实质病变，少数浸润肺间质，呈境界不清孤立性结节、肿块或斑片状影。可见支气管充气征，累及胸膜可出现胸腔积液。该病易误诊为肺癌、恶性淋巴瘤或肺结核，其确诊需靠组织病理学检查。其病理学特征有：(1)淋巴瘤滤泡边缘区有滤泡中心细胞样肿瘤细胞增殖。(2)淋巴瘤细胞浸润黏膜上皮或腺上皮之间形成淋巴上皮病变。(3)CLL肿瘤细胞有向浆细胞分化的倾向。(4)肿瘤性滤泡可与反应性滤泡同时存在，形成滤泡克隆化。免疫表型方面，以B细胞强阳性表达为特点。该患者免疫组化显示CD20和PAX5表达强阳性，Ki－67指数偏低(5%)，CD10、CD23阴性表达，提示为B细胞非霍奇金淋巴瘤。目前对MALT的治疗尚无统一标准。因该病恶性程度低、发展缓慢，部分学者认为对病情稳定的患者可以密切随访，发现病情进展再进行治疗。本病例即为病情稳定的病例，随访中未发现病情进展。该病的治疗方案中，手术、化疗、放疗及联合治疗均有报道。该病例因肿块靠近肺门，我院胸外科建议先予化疗后再对其能否手术进行评估。但该患者因不能耐受化疗，且随访中病情无明显进展，因此未进一步治疗。对于不能完整切除或合并其他部位MALT的患者而言，化疗是很有益处的。目前常用的化疗方案有CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松)和COP(环磷酰胺、长春新碱和泼尼松)。本文来源：中华结核和呼吸杂志点击观看近期热文第一部《中国皮肤清洁指南》正式发布
咳嗽的诊断与治疗指南
常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗
熊猫医生漫画：人生最后一次骨折
人民日报
请对医生好一点做不到尊重也不要伤害
医学博士写的看病神文，终身受用