看图猜诊断老年男性，胸痛咳嗽，快速进
首都医科医院廖敏陈文慧张予辉
病历摘要
患者男性，67岁，因“左侧胸痛、咳嗽7天”于-4-22入院。患者7天前无明显诱因出现左侧胸部针刺样疼痛，伴咳嗽，干咳为主。无发热、盗汗、乏力，无咯血、呼吸困难，无关节肿痛、皮疹，无腹痛、腹泻。医院行胸片及胸部CT检查示“左肺阴影”，为进一步诊治，收住我科。自发病以来，患者食欲、睡眠可，体重无明显改变。
既往体健；吸烟50年，平均20支/天，未戒烟，不嗜酒，否认宠物饲养史；否认家族遗传病史。
体格检查：T36.5℃P84次/分R20次/分BP/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。
辅助检查
血常规、尿、便常规正常；血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）正常；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）21.31ng/ml升高，余指标均正常；
免疫指标：抗中性粒细胞胞浆抗体谱（ANCA）：阴性；抗核抗体、ds-DNA、自身抗体十一项均阴性；
感染相关指标：痰培养：肺炎克雷伯菌+++，痰、BALF、刷片真菌涂片、培养、找抗酸杆菌均阴性。支气管肺泡灌洗液（BALF）培养：肺炎克雷伯菌cfu/ml。降钙素原（PCT）正常，T-SPOT：淋巴细胞培养A：（参考范围24SFC/10^6PBMC），淋巴细胞培养B：（参考范围24SFC/10^6PBMC）。
影像学检查：-04-24胸部增强CT（图4-6）：左肺上叶软组织阴影伴周围渗出性病变，纵隔、左肺门多发淋巴结明显增大伴钙化，与-4-15胸部CT相比，左肺阴影及纵隔淋巴结均明显增大（图1-3）。-5-7穿刺CT与-4-24相比，左肺阴影及纵隔淋巴结再次增大（图7-9）
图1-3：患者-4-15肺CT显示：左肺阴影，纵隔淋巴结肿大
图4-6：患者-4-24肺CT显示：左肺上叶软组织阴影伴周围渗出性病变，纵隔、左肺门多发淋巴结明显增大伴钙化
图7-9：患者-5-7肺CT显示：左肺阴影及纵隔淋巴结再次增大
病理学检查：-4-24行气管镜检查：左舌叶粘膜局部增厚，支气管镜下炎症性改变，粘膜活检：（左舌叶）支气管粘膜上皮细胞未见明显异型性，间质可见淋巴细胞，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。BALF及刷片均未见肿瘤细胞。-4-30行E-BUS+TBNA（4R组、7组淋巴结），淋巴结活检冲洗液涂片：查见淋巴细胞、退变的小圆细胞及大量中性粒细胞，伴坏死。E-BUS+TBNA活检：淋巴细胞背景中可见广泛坏死，TB（-）（图10-11）。-5-7行CT引导下肺穿刺活检，术后病理：部分肺泡间隔轻度增宽，II型肺泡上皮增生，局部可见坏死，肺泡腔较多中性粒细胞渗出。间质淋巴细胞、少量嗜酸性粒细胞浸润（图12）。特殊染色未查见特异性病原体。
图10：-4-30患者EBUS-TNBA4组淋巴结刷片
图11：-4-30患者EBUS-TBNA7组淋巴结活检
图12：-5-7患者CT引导下肺穿刺活检
其他检查：腹部彩超：脂肪肝（轻-中度），肾上腺彩超：未见占位，脑MRI平扫+增强：老年性脑改变。右侧上颌窦囊肿，全身骨显像：大致正常。
思考：
这名老年男性患者，主因“左侧胸痛、咳嗽7天”入院，既往大量吸烟史，3周内，3套肺部CT，提示快速进展的肺部阴影，似乎有充分的证据提示感染（痰培养、BALF培养、T-spot明显升高），先后应用阿莫西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗感染治疗，病情仍进一步进展……
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