儿童CPAP，你需要注意
无创持续气道正压通气(noninvasivecontinuouspositiveairwaypressure，NCPAP)是在自主呼吸条件下，经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式，患者的呼吸形态包括频率、幅度、流速和潮气量等完全自行控制。
由于新生儿有其自身特点，本篇参考的专家共识仅适用于新生儿以外的儿童患者。
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基础部分
一、NCPAP作用原理
1．改善肺部气体交换功能←正压使已经或将要萎陷的肺泡扩张，并能减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，从而增加FRC，改善V/Q，减轻肺水肿，最终改善肺部氧合，降低PA-aO2，纠正低氧血症。
2．改善肺部通气功能←正压维持上气道开放，防止或逆转小气道闭合。
3．降低呼吸功，减轻呼吸肌疲劳←正压使肺容积处在顺应性最好的范围内，气道开放阻力降低。
4．改善膈肌功能←稳定胸壁，减少胸腹不协调的呼吸运动。
5．降低肺血管阻力←扩张萎陷的肺泡，使肺泡在FRC时开放。
在左向右分流的先天性心脏病中，NCPAP可使肺泡内压增加，减小分流，使肺血流量减少，降低肺血管阻力，可改善右心功能。
二、设备装置
通气装置
包括儿科专用NCPAP装置、无创通气呼吸机和带有无创通气模式的多功能呼吸机。
儿科专用NCPAP装置根据小婴儿生理特点设计，包括气泡式NCPAP。
无创通气呼吸机多内置空气压缩机，采用单回路系统，即有较好的漏气补偿功能。
多功能呼吸机行无创通气模式时，采用双回路系统，虽有漏气补偿功能，但应尽量减少漏气。
连接方式：
鼻塞、鼻咽管、鼻罩、面罩和头罩，目前以鼻塞和鼻罩最常用。
选择合适的连接方式是NCPAP成功的重要因素之一，应注意式样和规格，要保证它们适合患儿鼻腔大小和脸形。
鼻塞容易固定且耐受性好，婴幼儿较常用，也比较容易护理。鼻罩和面罩适合较大儿童，婴幼儿使用受到一定限制。
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目标部分
一、应用指征和禁忌证
应用指征：
目前尚无儿童使用NCPAP的统一指征。
凡应用NCPAP者，其呼吸中枢的驱动功能必须正常，患儿应具有较好的自主呼吸能力。NCPAP主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助撤机。临床上出现轻至中度的呼吸困难（呼吸急促，出现三凹征及鼻翼煽动，皮肤发绀）或动脉血气异常（pH7.35，PaCmmHg或P/FmmHg）可考虑使用。
对于有明确有创通气指征者，不宜应用NCPAP替代气管插管机械通气。
禁忌证：
(1)心跳或呼吸停止；
(2)自主呼吸微弱，频繁呼吸暂停；
(3)气道分泌物多，咳嗽无力，气道保护能力差，误吸危险性高；
(4)失代偿性休克；
(5)大量上消化道出血；
(6)频繁呕吐；
(7)鼻咽腔永久性的解剖异常；
(8)颈面部创伤、烧伤及畸形；
(9)近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术后；
(10)先天性膈疝。
二、NCPAP在各种疾病中的应用
1．毛细支气管炎：毛细支气管炎是婴幼儿呼吸衰竭的常见原因，婴幼儿气道较狭小，其黏膜易受感染或因其他刺激充血肿胀，引起气道狭窄。对其引起的轻、中度呼吸衰竭患者可使用NCPAP。
2．支气管肺炎：由于解剖和生长发育的原因，婴幼儿和儿童肺炎易引起呼吸衰竭。对支气管肺炎合并轻、中度呼吸衰竭患者可使用NCPAP。
3．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)：NCPAP是治疗OSAS的方法之一。部分不适宜手术治疗和术后仍有呼吸暂停表现的OSAS患儿，可进一步应用NCPAP缓解呼吸暂停症状。多数OSAS患儿对NCPAP治疗耐受性好，适合长期家庭治疗。但早期应在睡眠中心的多导睡眠图监测下进行，有利于选择最合适的NCPAP压力水平，评估治疗效果。
4．急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：无创通气治疗儿童ARDS的证据较少。对存在ARDS危险因素的患儿早期使用NCPAP可改善肺部气体交换和降低呼吸功。对轻度ARDS，尤其是伴有免疫功能受损的患者，使用NCPAP治疗可以降低气管插管几率，但NCPAP不适用于中一重度ARDS。
5．心源性肺水肿：NCPAP通过降低跨肺压、减少呼吸做功和减轻左心室后负荷等，可以改善心肺功能，改善肺部氧合，其有效性和安全性已得到临床验证，NCPAP可作为急性心源性肺水肿的辅助治疗。
6．气管支气管软化症：是由于先天发育异常或后天各种原因导致气管支气管缺乏应有的软骨硬度和支撑力造成管腔不同程度塌陷的一种病理现象。患儿呼吸时出现喘息现象，呼气费力。NCPAP通过提供支撑压力，减轻气道狭窄程度，降低呼吸功，改善通气。
三、
在有创通气撤机过程中的应用
NCPAP作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管，并减少撤机失败率。撤机后使用NCPAP分为3种情况：
(1)尚未完全达到撤机标准时提前撤机拔管，拔管后立即使用(有创-无创序贯策略)
(2)达到撤机标准撤机拔管后，立即预防性使用NCPAP防止呼吸衰竭发生（预防性策略）
(3)达到撤机标准撤机拔管后行常规氧疗，待出现气促、呼吸窘迫后再治疗性使用NCPAP(补救策略)
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实践部分
①
通气参数的初始和适应性调节：
选择最适合的压力是有效NCPAP治疗的基础。NCPAP初调参数为：
压力4—6cmH20，流量为婴儿6～12L／min，儿童8～20L／min，并根据肺部氧合情况设置吸入氧浓度(FiO2)。
当NCPAP与患儿连接后，根据患儿呼吸及氧合变化等情况调节通气参数。
如经皮氧饱和度仍低，可以每次1～2cmH20的幅度逐渐增加压力，但最高压力一般不宜超过10cmH20。同时按每次0.05—0.10的幅度提高FiO2。
若经皮氧饱和度维持稳定，应以0.05的幅度逐渐降低FiO2。如FiO20.35，经皮氧饱和度仍能维持，可按每次1cmH20的幅度逐渐降低压力，直至2—3cmH20。
②
疗效判断及疗程：
NCPAP治疗有效的表现包括：呼吸困难逐渐减轻，呼吸频率及心率逐渐正常，三凹征及鼻翼煽动减轻或缓解，听诊双肺呼吸音良好，发绀缓解，呼吸暂停好转。
一般在施行NCPAP1～2h后复查血气以了解治疗效果。
若经临床评估判断病情稳定，患儿临床症状逐渐好转，当压力降至2～3cmH20且FiO20.35时，患儿若无明显呼吸困难，能维持较好的血气指标，可试停NCPAP，改鼻导管吸氧。若出现呼吸困难可重新连接继续行NCPAP。
若NCPAP的疗效欠佳，1～2h病情无改善或继续加重，达到气管插管指征时应立即插管行有创通气。
③
监护：
密切监护是判断疗效、合理调节参数及发现并发症的重要措施，也是避免因NCPAP治疗无效而延误气管插管时机的重要环节。
(1)监测接触部位的漏气量，及时调整鼻塞、鼻或面罩位置及固定带松紧程度。
(2)监测呼吸频率、心率、经皮氧饱和度等变化，及时调节通气压力、流量和吸氧浓度。
(3)开始使用时会感到不适而烦躁、对抗，小婴儿可使用沙袋等适当限制头部运动，必要时应用镇静剂；对较大儿童应做好解释教育工作，增加依从性。
(4)呼吸道护理：保持气道通畅，及时清理气道分泌物。
(5)胃管护理：因高流速供气或患儿啼哭使气体吞人胃内易导致腹胀，应常规留置胃管进行胃肠减压，避免腹胀导致横膈抬高影响患儿呼吸或胃内容物反流导致误吸。留置胃管也利于小婴儿经胃管喂养。
④
不良反应和防治：
1．皮肤损伤：连接部位固定太紧，压迫局部皮肤黏膜导致损伤，可表现为局部皮肤水肿、红斑、糜烂和感染，鼻中隔损伤甚至缺损。（应选择大小合适的鼻塞，不要固定太紧。在受压部位贴敷料有助于预防皮肤压伤。）
2．漏气：可以发生在所有患儿，一是因NCPAP压力过高，二是因患儿依从性差。（应动态监测患儿病情变化，并及时调整NCPAP压力；经常检查是否存在漏气，及时调整鼻塞或鼻罩的位置）
3．腹胀：见上一点胃管护理部分内容。
4．CO2潴留：当NCPAP压力过高、肺泡过度扩张和呼气时间不足时，易导致潮气量减小和CO2潴留。当NCPAP时管道流速过低，患儿呼出的CO2不能及时排出，导致重复吸入，也易导致CO2潴留。（设置适当压力和流速可减少CO2潴留。）
5．误吸：胃部进气和腹胀容易呕吐导致误吸。（适当的头高位或半坐卧，并在保证疗效的前提下适当降低压力，有利于减少误吸的危险性。）
6．对心血管功能影响：当NCPAP压力过高时，NCPAP提供的正压可经肺间质转达至胸膜腔，胸腔内压随之升高，妨碍静脉血回流；肺过度膨胀可使肺血管阻力增加，使右心后负荷增加，最终心排血量减少。设置适当压力，可减少对心血管功能的影响。NCPAP压力达10cmH20时可能影响心脏功能。
参考文献
[1]儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识
.中华儿科杂志,,54(9)
编辑：周语嫣
审校：邓妮
（图片来自网络，侵删）
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